Reclamos EPS Chupaca (F2)

FORMATO 2

Presentación del reclamo

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NOMBRE DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE

UBICACIÓN DEL PREDIO

DOMICILIO PROCESAL

TIPO DE RECLAMO (Indique la letra del tipo de reclamo)

SUCURSAL / ZONAL
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LA EPS ENTREGA CARTILLA INFORMATIVA
DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (aplicable a reclamos por consumo medido): SI Solicito la realización de prueba de contrastación y acepto asumir su costo, si el NO resultado de la prueba indica que el medidor no sobreregistra.