Quejas EPS Chupaca

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QUEJAS

CÓDIGO DE SOLICITUD Nº

Nº DE SUMINISTRO *

MODALIDAD DE ATENCIÓN DEL SOLICITUD (ESCRITO/TELEFÓNICO/WEB) *

TIPO DE REMITENTE *

Nombre

Apellidos

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) *

RAZÓN SOCIAL *

NÚMERO DE RUC *

Correo electrónico (obligatorio para solicitud vía web) *

Teléfono *

Motivo de la Queja (opcional)

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Jr. Huarancayo N° 481 – Jauja
Av. Ramón Castilla N° 582 – Concepción
Jr. María Miranda N° 698 – Chupaca

(064) 361612 – Jauja
(064) 581515 – Concepción
(064) 367812 – Chupaca